Prendre rendez-vous
Du sein
Douleurs (Mastodynies-Mastose)
Tous les mois, les seins subissent les variations hormonales du cycle. Ils vont être un peu tendus, lourds à la veille des règles, être plus souples après les règles au début du cycle. Un apport de progestérone naturelle du 14e au 25e jour du cycle peut améliorer les choses. On peut la prescrire sous forme de pommade à bien faire pénétrer dans la peau ou de comprimés à prendre par la bouche.
Fibromes (Adénofibromes)
Les fibromes du sein n’ont rien avoir avec les fibromes de l’utérus. Il s’agit de tuméfactions qui se développent à partir de la glande mammaire (adénofibromes) chez la femme jeune. Cette tuméfaction est bien limitée, indolore roulant sous le doigt. Il n’y pas d’adhérences à la peau, pas de ganglions sous le bras. Cette lésion est bénigne et ne devient pas cancéreuse. Elle se voit à un âge où le cancer est exceptionnel.
Chez cette jeune femme, la mammographie est inutile. Il faut faire une échographie qui permet de voir l’adénofibrome sous forme d’une image ovalaire de grand axe parallèle à la peau, à contours bien nets, comportant parfois des calcifications.
Il n’y a pas de traitement médical. On peut enlever l’adénofibrome s’il est gênant (douloureux ou inesthétique), s’il fait plus de 3cm, augmente de volume ou inquiète. Son ablation se fait en hospitalisation de journée. L’analyse confirmera la bénignité.
Passée la quarantaine, on peut voir des adénofibromes, mais à cet âge où le cancer commence à devenir fréquent, il est recommandé de le biopsier ou de l’enlever.
Kystes
Ils sont fréquents, surtout dans la période qui précède la ménopause. Ils sont en général plusieurs et dans les deux seins. Ils se développent à l’extrémité distale des canaux galactophores. Ils peuvent être indolores mais sont en fait plus souvent douloureux, formant des placards douloureux en particulier avant les règles. Cette affection, dite maladie fibrokystique des seins, est fréquente surtout si on fume, boit beaucoup de café, de Coca-Cola.
L’échographie permet de bien voir qu’il s’agit de kystes remplis de liquide. On peut les ponctionner en consultation ce qui permet de les vider, de soulager les douleurs et de faire analyser le liquide, ce qui rassure une patiente souvent angoissée.
On ne connaît pas bien le pourquoi de cette affection qui guérira toute seule après la ménopause. On accuse en général un dérèglement hormonal de la préménopause bien que l’on n’en ait aucune preuve. Cette affection n’a pas de lien avec le cancer du sein. Ces kystes ne deviennent pas cancéreux, même si les deux maladies peuvent coexister.
La prise en charge est avant tout médicale, il faut éviter la chirurgie car les kystes réapparaitront. Les pilules contenant des œstrogènes et des progestatifs peuvent améliorer les choses. Le traitement hormonal de la ménopause est possible.
Des ovaires
Kyste organique ou fonctionnel
Les kystes fonctionnels de l’ovaire constituent la plus fréquente des tuméfactions pelviennes de la femme en période d’activité génitale. Ils correspondent à des kystes folliculaires ou à des kystes lutéiniques (du corps jaune) dont la régression est le plus souvent spontanée.
Les kystes organiques sont le plus souvent bénins. 20 % des tumeurs ovariennes sont malignes ou borderline, et le risque de cancer augmente avec l’âge.
Il n’existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l’ovaire.
Les signes d’appel principaux sont :
- des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type de pesanteur
- des métrorragies
- une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression.
Selon la cause, il est possible de retrouver certains symptômes évocateurs comme l’association à des dysménorrhées et dyspareunies pour l’endométriome.
Mais dans plus de 50 % des cas, le kyste de l’ovaire est asymptomatique, et est découvert lors d’un examen clinique ou d’une échographie réalisée pour une autre raison.
Parfois, le kyste de l’ovaire est découvert à l’occasion d’une complication.
Torsion
Elle survient surtout pour les kystes lourds (dermoïdes, mucineux), ou les kystes munis d’un pédicule très fin (kyste du para-ovaire).
Le tableau clinique est caractéristique ; une douleur pelvienne aiguë : il s’agit d’un coup de tonnerre dans un ciel serein. La douleur abdomino-pelvienne débute brutalement d’une seconde à l’autre et ne cède pas, allant en s’amplifiant. Elle est associée à des vomissements et à des nausées. Souvent, des épisodes de subtorsion ont précédé l’accident aigu.
L’examen abdominal retrouve un tableau de douleur intense abdomino-pelvienne généralisée et l’examen gynécologique est extrêmement douloureux.
L’échographie montre une image latéro-utérine. Le Doppler peut montrer l’arrêt de la vascularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens.
Une intervention est nécessaire en urgence pour détordre l’ovaire ou l’annexe et retirer le kyste. Il faut être conservateur chez les jeunes femmes, même en cas de geste tardif et même si l’aspect de l’ovaire est inquiétant. Des contrôles tardifs ont montré la récupération d’une fonction subnormale.
Hémorragie intrakytique
Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels. Elle se caractérise par l’apparition d’un syndrome douloureux pelvien à début rapide. L’examen clinique trouve une douleur dans l’une des deux fosses iliaques. L’un des culs-de-sac est comblé et douloureux.
L’échographie met en évidence un kyste à contenu hétérogène. Il est fréquent d’observer un épanchementpéritonéal associé.
Le traitement peut etre chirurgical soit afin de confirmer le diagnostic et d’éliminer une torsion, soit afin d’arrêter l’hémorragie et de traiter le kyste ou une simple surveillance suffit.
Rupture de kyste de l’ovaire
Elle complique souvent l’hémorragie et/ou la torsion. Le tableau est globalement superposable à celui de l’hémorragie. L’échographie peut orienter le diagnostic en montrant un épanchement péritonéal.
L’intervention est souvent évitable devant une amélioration progressive; elle nécessite parfois une surveillance de 24 h ; en cas de doute sur du sang dans le ventre (hémopéritoine), la cœlioscopie confirme le diagnostic et permet le traitement.
De l’utérus
Fibromes
C’est une tumeur bénigne qui se développe aux dépens des fibres musculaires de l’utérus. La Fréquence augmente avec l’âge. Les facteurs de risque sont la nulliparité et le terrain familial. C’est une tumeur solide, ferme, bien limitée dont la taille varie du grain de blé jusqu’à la grosse balle, parfois atteignant 1 kg.
Il en existe trois types : Sous séreux, Interstitiel ou Sous muqueux en fonction de leur localisation dans l’utérus. Ils se manifestent par des saignements (ménorragies ou métrorragies), des douleurs ou une pesanteur pelvienne. Dans la grande majorité des cas, ils sont asymptomatiques.
Les différents traitements sont :
- Expectative : Involution à la pré ménopause ou ménopause
- Médicaments : Progestatif (Lutenyl®, Surgestone®), Analogue de la LH-RH, Œstrogène
- Chirurgie : Myomectomie (voie abdominale, coelioscopique, hystéroscopique) Hystérectomie
Polypes
Classiquement à l’origine de saignements (métrorragies ou de ménorragies), les polypes muqueux peuvent être totalement asymptomatiques.
L’échographie peut les mettre en évidence,ils sont en général plus visibles en première partie de cycle.
Le Doppler met en évidence le pédicule vasculaire du polype. Dans certains cas, le diagnostic de polype est suspecté mais non certain, il s’agit généralement de polypes de petite taille présentant un pédicule vasculaire minime voire non visible. Il peut alors être proposé de réaliser une hystérosonographie.
Le traitement est chirurgical par une hystéroascopie.
Endométriose
Il s’agit d’une localisation des tissus ayant les caractéristiques de l’endomètre hors de la cavité utérine. Cette pathologie concerne surtout les femmes de moins de 30 ans. Le principal symptôme est la douleur pelvienne importante (dysménorrhées secondaires et tardives) lors des règles.
Les autres signes cliniques sont les douleurs lors des rapports (dyspareunie profonde), la stérilité ou les saignements (méno-métrorragies).
Le diagnostic se fait par cœlioscopie (visualisation de toutes les adhérences).
Les stades 3 et 4 peuvent se voir à l’IRM pelvienne.
Il peut aussi y avoir des localisations extra-génitales (intestinales se manifestant par des rectrorragies, urinaires ou pulmonaire)
Le traitement est médical avec surtout des agoniste de la LHRH ou des pilules contraceptives (oestroprogestatifs ou microprogestatifs) ou chirurgical (de l’exérèse ou destruction des lésions à l’hystérectomie).
Adénomyose
Il s’agit d’une localisation des tissus ayant les caractéristiques de l’endomètre dans la partie musculaire de l’utérus (myomètre).
Les signes cliniques sont les douleurs lors des règles (dysménorrhées), les douleurs lors des rapports (dyspareunie) ou les saignements (méno-métrorragies).
Le diagnostic se fait par l’échographie pelvienne ou par l‘IRM pelvienne.
Le traitement est médical avec des pilules contraceptives (oestroprogestatifs ou microprogestatifs) ou chirurgical (endometrectomie ou hystérectomie).
Prolapsus
Il s’agit d’une saillie des organes pelviens (utérus, vessie ou rectum) dans la lumière vaginale, voire hors du vagin. C’est une pathologie plus fréquente chez la femme ménopausée. Les signes cliniques sont l’extériorisation, l’incontinence urinaire d’effort, les mictions impérieuses (urgences urinaires).
Les facteurs de risque sont les traumatismes obstétricaux ou chirurgicaux, la qualité des tissus collagènes.
Les traitements sont la rééducation du périnée par kinésithérapie, le pessaire (permet de fixer l’utérus) ou la chirurgie comme la promontofixation.
Du vagin
Mycose
Une mycose est une infection causée par des champignons microscopiques ou des levures parasites. L’agent responsable est le champignon Candida Albicans qui se développe rapidement dans les endroits humides.
Les signes cliniques sont des démangeaisons ainsi qu’une sensation de brûlure intense lors de la miction et des relations sexuelles. L’infection provoque également des pertes blanches un peu comme du lait caillé ou du fromage blanc.
Les facteurs favorisants peuvent etre un déséquilibre de la flore vaginale dû particulièrement à une toilette intime excessive, un diabète, une carence en vitamines ou une alimentation trop riche en sucre, une déficience immunitaire, le stress, un traitement par antibiotiques prolongé, la fréquentation des endroits publics entre autres la piscine, le sauna ou les toilettes publiques.
Le traitement est médical avec des ovules antifongiques intravaginales éventuellement associées à de la crème antifongique si la vulve est atteinte aussi. Ce traitement peut s’acheter en pharmacie sans ordonnance.
Vaginose
La vaginose bactérienne est une infection vaginale qui survient lorsque l'équilibre des bactéries vaginales est rompu. Le vagin est colonisé par de nombreuses bactéries commensales (non pathogènes). Les lactobacilles exercent normalement un contrôle sur le pH du vagin, veillant ainsi à préserver la muqueuse vaginale et à éviter le développement de bactéries ou de levures responsables d’infections. La vaginose bactérienne peut provoquer des sécrétions fluides, grisâtres ou blanches, qui peuvent être abondantes et avoir une odeur de poisson.
Le diagnostic se fait par un examen vaginal et un prélèvement vaginal qui étudiera l’écoulement et/ou du liquide provenant du col de l’utérus
Cet échantillon sera examiné au microscope et permettra d’identifier le micro-organisme à l’origine des symptômes.
Le traitement repose sur des antibiotiques (tel que le métronidazole ou la clindamycine) et un rééquilibrage de la flore vaginale.
En général, la vaginose bactérienne disparaît en quelques jours, mais réapparaît fréquemment. En cas de rechutes fréquentes, il est recommandé de prendre des antibiotiques sur une période prolongée.
De la vulve
Condylomes ou Verrues génitales
Ce sont des verrues qui se développent sur les muqueuses anogénitales (vulve, vagin, anus). Elles sont principalement causées par des papillomavirus (HPV) à bas risque cancérigène HPV6 et HPV11. L’infection aux papillomavirus est contagieuse, la transmission se fait principalement par contact intime, de peau à peau, même sans pénétration avec une/des personnes porteuses du virus. La plupart des personnes sont contaminées dès le début de leur vie sexuelle.
Le préservatif reste important mais ne procure qu’une protection incomplète car les virus peuvent être présents sur des zones de la peau non recouvertes par le préservatif (doigts, testicules, autres zones intimes…)
Les verrues sont indolores et ressemblent à des boursouflures pouvant avoir un aspect de chou-fleur.
Le traitement repose sur de la crème à appliquée jusqu’à disparition complète et au besoin un traitement par azote liquide ou laser.
Un vaccin est recommandé pour les jeunes filles avant le premier rapport sexuel.
Kyste de la glande de Bartholin
Les glandes de Bartholin sont des petites glandes qui se trouvent de chaque côté de l'orifice vaginal et peuvent se boucher. Les liquides s'accumulent alors et les glandes enflent, formant un kyste. La taille des kystes peut aller de celle d'un petit pois à celle d'une balle de golf, voire plus grande encore. Ces kystes sont généralement indolores ; cependant, s’ils présentent un volume important, ils peuvent gêner la position assise, la marche et les rapports sexuels. La femme peut remarquer un nodule indolore près de l’ouverture du vagin, donnant à la vulve un aspect inégal
Si le kyste est indolore, le traitement recours à un bain de siège en faisant tremper la zone dans de l’eau tiède mais si un kyste entraîne des symptômes alors la chirurgie peut être nécessaire.
Indépendamment du traitement utilisé, il arrive que les kystes réapparaissent.
La chirurgie repose sur la marsupialisation : une petite incision est faite dans le kyste et une suture les bords internes du kyste à la surface de la vulve est pratiquée. Cette procédure est effectuée en salle d’opération, en ambulatoire. Une anesthésie générale est parfois nécessaire.
Bartholinite
Les kystes peuvent s’infecter, formant ainsi un abcès. Les abcès causent une douleur aiguë et parfois de la fièvre. Ils sont sensibles au toucher. La peau au-dessus des abcès semble rouge. La femme peut présenter des pertes vaginales, qui sont généralement sans relation avec l’abcès.
En cas d’abcès, des antibiotiques sont administrés par voie orale pendant 1 semaine. Un cathéter peut être introduit afin de drainer l’abcès, ou une marsupialisation peut être pratiquée d’abord afin de traiter l’abcès, ou plus tard pour empêcher le kyste de se remplir à nouveau.
Lichen vulvaire
Le lichen vulvaire est une maladie de la peau caractérisée par la sclérose des muqueuses de la vulve. Il s’agit d’une affection chronique affectant les grandes ainsi que les petites lèvres et accompagnée d’un rétrécissement progressif de l’orifice vulvaire, rendant les relations sexuelles douloureuses puis totalement impossibles.
Le lichen vulvaire est également connu sous le nom de lichen scléro-atrophique (LSA. Il survient la plupart du temps après la ménopause. Toutefois, tous les âges sont concernés. En effet, les fillettes peuvent également en être atteintes.
La cause du lichen vulvaire n’est pas bien connue. N’étant pas dû à un agent microbien, il ne s’agit nullement d’une maladie contagieuse. Cette pathologie n’est également pas liée à un manque d’hygiène. Selon certaines études, des anomalies de sécrétion d’hormones ovariennes (œstrogènes et progestérone) seraient constatées chez les femmes concernées par cette maladie. Actuellement, ces troubles hormonaux en constituent l’origine la plus probable.
Le lichen vulvaire se manifeste principalement par :
- Un prurit (démangeaisons intenses conduisant à se gratter)
- Des brûlures urinaires
- Des lésions de couleur blanchâtre
- Un rétrécissement de l’orifice vulvaire
- La fusion des lèvres vaginales
- Une dyspareunie (douleur lors des rapports sexuels).
L’évolution du lichen vulvaire est chronique. Dans 5% des cas, il se transforme en cancer de la vulve. De ce fait, les patientes qui en sont atteintes doivent être suivies en consultation. Les premiers symptômes le rapprochent énormément d’une mycose ou encore d’une sécheresse post-ménopausique. En général, on n’aboutit à son diagnostic qu’une fois que les traitements pour ces troubles se sont avérés totalement inefficaces.
Pour confirmer la présence d’un lichen vulvaire, une biopsie de la vulve peut être réalisée. Le traitement de cette maladie repose essentiellement sur une corticothérapie locale. Au début, l’application des crèmes et des pommades doit se faire tous les jours. Par la suite, elle est espacée, mais ne doit jamais être arrêtée, selon les patiente il faut garder une application une fois par semaine tandis qu’une par mois sera largement suffisante pour d’autres.
Vestibulite
Maladie énigmatique, la vestibulite est à l'origine de douleurs aiguës chez la femme et ses répercussions sur la sexualité sont très importantes.
De nombreux facteurs peuvent déclencher l'apparition de douleurs au niveau de la vulve. Il peut s'agir de fissures, d'infections (herpès, candidose, MST), de maladies dermatologiques (lichen) ou encore de traumatismes du périnée.
Mais ce peut être également une vestibulite vulvaire, c'est-à-dire une affection encore imparfaitement comprise, qui semble mettre en jeu une inflammation chronique du vestibule, petite dépression de la vulve située à l'entrée du vagin et limitée latéralement par les petites lèvres. Les femmes qui en sont atteintes ressentent une forte sensation de brûlure dès que l'on touche cette région intime de leur corps. Ceci distingue donc la vestibulite du vaginisme où la douleur, plus profonde, apparaît durant la pénétration.
Son origine est inconnue. Son diagnostic associe l'existence d'une douleur localisée au vestibule et les caractéristiques de la douleur pendant les rapports.
La vestibulite a des conséquences désastreuses sur la sexualité : peur des attouchements et de la pénétration, diminution du désir.
Les traitements de la vestibulite sont fort divers. De bons résultats ont été décrits avec des approches de psychothérapie cognitive et comportementale ou des méthodes de biofeedback de la musculature périnéale. Certaines équipes ont rapporté une diminution des symptômes après utilisation de l'acupuncture ou injection locale dans le vestibule d'anesthésiques (lidocaïne) ou de corticoïdes.
Néanmoins, l'efficacité respective de ces différentes stratégies thérapeutiques reste difficile à évaluer, faute d'études de qualité.
